———————————————————————————————————-

Aan DoWi Handelsonderneming B.V.

Hertog van Gelresingel 16

5961 TB

Horst

Nederland

info@dowi.nl

www.dowi.nl

Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/wij (*) onze overeenkomst betreffende de levering van de volgende goederen/levering van de volgende dienst (*) herroep/herroepen (*)

• Besteld op (*)/Ontvangen op (*)

• Naam/Namen consument(en)

• Adres consument(en)

• Handtekening van consument(en) (alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend)

• Datum(*)